冠心病PCI术后待遇自动认定，湖南医保开启“数据找人”模式

　　长沙晚报掌上长沙3月15日讯（全媒体记者 徐媛 通讯员 杨明）不用再跑窗口、不用提交材料，患者完成手术后就能自动匹配医保待遇。自今年1月起，湖南省医保局推出冠心病PCI术后（一般指经皮冠脉介入术）门诊慢特病待遇自动认定服务，让“群众跑腿”变为“数据主动找人”，患者还未出院就真切感受到医保服务的温度与速度。该举措推行至2月28日，全省已有3261名参保群众通过系统自动匹配，直接认定相关待遇，真正实现了“零跑腿、零材料、即时享”。

　　“由于您满足冠心病PCI术后门诊慢特病待遇享受条件，现已经为您认定冠心病PCI术后门诊慢特病待遇。”近日，进行了冠心病支架手术的常德市民刘先生，刚刚办理完出院结算，便收到一条来自湖南省医疗保障局的短信。

　　这一便民举措正是湖南省医保局推出的“冠心病PCI术后”系统自动抓取结算数据认定待遇的服务模式。该举措自2025年5月30日在省本级启动试点，2026年1月起全省推行。

　　“以前是群众跑腿申请，现在是数据主动服务。”湖南省医保中心参保和待遇评定部副部长邓亨瑜介绍，医保部门通过系统自动抓取参保群众住院联网结算清单中的关键信息，结合医学临床诊疗规范，筛选出接受支架植入手术后且符合门诊慢特病待遇条件的患者，自动认定相应门诊慢特病待遇并第一时间短信告知。

　　根据政策，符合条件的患者每月可享受400元门诊慢特病待遇，其中居民医保报销比例为70%，职工医保在职人员报销80%、退休人员报销85%。认定待遇后，可在门诊慢特病定点医药机构按规定购药报销。

　　除“数据赋能病种待遇认定”外，湖南省医保局还同步优化了多项门诊慢特病服务流程，推动更多业务实现“指尖办”：

　　待遇延期“线上办”：在原有31个线上延期病种基础上，新增“慢性肾功能衰竭（血液透析）”病种线上延期服务，参保人可通过“湘医保”App足不出户完成待遇续期。

　　待遇变更“一键通”：已享受慢性肾功能衰竭（或尿毒症）腹膜透析待遇、因病情需要转为血液透析治疗的患者，可通过“湘医保”App线上申报变更待遇，当月待遇不变，次月起按新标准执行。

　　“双通道”药品“简化审”：对于诊断明确的高磷血症、肾性贫血透析患者及艾滋病患者，其治疗所需“双通道”药品待遇到期后，实行简化复审。待遇临近失效前，系统自动发送短信提醒参保人办理延期，参保人可在待遇到期前2个月内通过“湘医保”App线上申报延期，在规定时间内审核确认后能够实现待遇无缝衔接。

　　据介绍，从群众跑腿申请到数据主动服务，湖南省医保局持续扩大数据赋能便民服务覆盖范围。目前，“肝、肾移植术后抗排异治疗”病种的相关服务已进入系统测试阶段，更多参保群众将“可感可及”地享受医保惠民政策。